Compensatie eigen risico

april 3, 2009

Regelmatig blijkt dat gebruikers van schildklierhormoon niet in aanmerking komen voor de Compensatie eigen risico (CER). Hun aandoening valt pas onder de Farmaceutische kostengroep (FKG) volgens het Centraal administratiekantoor (CAK) als de dagdosering (DDD) van de betreffende gebruikers hoog genoeg is.

Bij de dagdosering gaat het om de Defined Daily Dose (DDD). Deze DDD is bepaald door de WHO Collaborating Centre for Drugs Statistics Methodology. Volgens de website van deze WHO-organisatie is de DDD voor de schildklierhormonen levothyroxine en liothyronine als volgt:
• levothyroxine sodium 0,15 mg (= 150 mcg);
• liothyronine sodium 60 mcg;

Het CAK gaat er nu vanuit dat minimaal 181 dagdoseringen van 150 mcg levothyroxine in één jaar geslikt moeten zijn om in aanmerking te komen voor de CER. In de praktijk betekent het dat een schildklierpatiënt in aanmerking komt voor de CER als hij gedurende een jaar ten minste 75 mcg levothyroxine per dag slikt. Dan wordt hij pas ingedeeld in een FKG.

Voor liothyronine is de DDD 60 mcg. Dat is behoorlijk schokkend. Dit getal is gebaseerd op een obsolete bijsluiter van Cytomel waarin gesproken wordt van behandeling met alleen T3. Dat is geen gangbare behandeling van hypothyreoïdie. Iemand die T4+T3 slikt – wat kan in Nederland – slikt hooguit ongeveer 12,5 mcg per dag. Die dosis voldoet dus nooit aan de DDD. De DDD is zelfs hoger dan de hoeveelheid T3 die een gezonde schildklier zelf maakt.

Wat betreft die DDD. Op de website van het CAK komt de definitie Defined Daily Dose niet voor. Op de website van het ministerie van VWS wordt slechts een lijst gegeven met namen van middelen. Hoeveelheden noch de afkorting DDD wordt daar genoemd. Verwezen wordt daar naar het Besluit Zorgverzekering. Daar komt die DDD aan de orde. Via die enorme omweg is de hoogte van die DDD te achterhalen met internet. Dan komt eerst de website van WHOCC in beeld.

In de praktijk hebben schildklierpatiënten in Nederland te maken met de in 2007 samengestelde evidence based richtlijnen. Dat zijn de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen van het Nederlands Huisartsengenootschap en de Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen van de Nederlandse Internisten Vereeniging (NIV).

In de NIV-richtlijn staat het volgende over de dosering:

‘De substitutiedosering is afhankelijk van het lichaamsgewicht en de etiologie van de hypothyreoïdie. De gemiddelde substitutiedosering voor volwassenen is 1,8 microgram/kg, de spreiding is groot en de behoefte aan schildklierhormoon is na (‘near-total’) thyreoïdectomie in het algemeen groter dan bij hypothyreoïdie op auto-immuunbasis.’

De NHG-standaard geeft als advies:

‘Verhoog de dosering na ten minste twee weken steeds met respectievelijk 25 of 12,5 mcg levothyroxine tot een dagdosering van respectievelijk 75 of – bij ouderen – 50 mcg. Handhaaf de dosis als de TSH-waarde normaal is en de patiënt klachtenvrij is.’

In het Besluit Zorgverzekering wordt gesteld: De gewichten die de minister koppelt aan de FKG’s zijn gebaseerd op onderzoek naar de voorspelbare vervolgkosten van verzekerden die zijn ingedeeld bij een FKG. In de behandelrichtlijnen is van een dergelijk gewicht geen sprake. Er bestaat geen relatie tussen de hoogte van de dosis schildklierhormoon en kwaliteit van leven. Men kent ook geen minimum-dagdosis.

Door de gehanteerde DDD kan het voorkomen dat de ene gebruiker van levothyroxine wél voor compensatie in aanmerking komt en de andere gebruiker niet. Terwijl dat alleen te maken zou kunnen hebben met leeftijd, gewicht en geslacht. Dat terwijl beiden op reguliere wijze behandeld worden aan de hand van EBM-richtlijnen.

Aandacht willen we ook vestigen op de volgende passage:

The main purpose of the ATC/DDD system is as a tool for presenting drug utilization statistics with the aim of improving drug use. This is the purpose for which the system was developed and it is with this purpose in mind that all decisions about ATC/DDD classification are made. Consequently, using the system for other purposes can be inappropriate. The system has been used since the early 1970s in drug utilization studies where it has been demonstrated to be suitable for national and international comparisons of drug utilization, for the evaluation of long term trends in drug use, for assessing the impact of certain events on drug use and for providing denominator data in investigations of drug safety.’
(bron: www.whocc.no/atcddd/ > Use and misuse)


T4 en T3 in 24-uursurinetest

november 29, 2008

Klinische les – Wiersinga en Fliers

Op internet kom je die 24-uursurinetest regelmatig tegen. Je zou met die urinetest kunnen meten of iemand te weinig schildklierhormoon (= hypothyreoïdie) heeft.

Of iemand hypothyreoïdie heeft, kun je alleen niet meten met die test. De enige test die daarvoor goed is, is de tsh-test.

Door een 24-uursurinetest te laten doen, ben je onnodig veel geld kwijt zonder dat je een goede diagnose krijgt. Het gevolg kan zijn dat je zonder noodzaak schildklierhormoon gaat slikken.

Bron</a


Taboehormonen: gevaarlijk of onmisbaar bij anti-aging?

juli 11, 2008

Boek van Thierry Hertoghe, besproken door Wim Betz.

Wie zou niet eeuwig jong willen blijven zonder last van ouderdomskwaaltjes? Sinds enkele jaren zijn er artsen, andere behandelaars en verkopers van voedingssupplementen die zich aanbieden alsof ze ons deze fontein der jeugd kunnen bezorgen. Ze noemen zich anti-agingtherapeuten. Hun beweringen worden door de grote meerderheid van de wetenschappers een vorm van kwakzalverij genoemd, die zelfs gevaarlijk kan zijn.

Het boek Taboehormonen: gevaarlijk of onmisbaar bij anti-aging? is een verdediging van en een pleidooi voor die anti-agingbehandelingen. De cover zegt het al: “Hormonen zijn enkel gevaarlijk bij ongecontroleerd gebruik, maar onmisbaar als je je blijvend jong en gezond wil voelen … In combinatie met vitaminen, mineralen en oligo-elementen kan hormoontherapie het leven verlengen en ouderdomsziektes voorkomen en genezen.”

De auteur is Thierry Hertoghe, een Belgische huisarts. In het voorwoord vertelt hij dat hij 50 jaar geworden is en een terugblik wil werpen op zijn leven en carrière, alsook die van zijn vader en grootvader. De Hertoghes zijn al sinds meerdere generaties artsen die bezield zijn door wat de auteur de ‘hormoontherapiepassie’ noemt. Ze hebben ook al heel wat tegenwind gekregen. Zijn vader had het hem al gezegd: “De overgrote meerderheid van de artsen zal ons nooit begrijpen en ons altijd bevechten.” Dat is een bewering die ik volledig kan onderschrijven.

Hertoghe schrijft dat miljoenen, misschien wel miljarden mensen aan ouderdomsziekten lijden en vroegtijdig sterven omdat vanaf hun 30-50 jaar de eigen productie van groeihormoon begint te dalen en ze geen groeihormoon en andere nodige supplementen krijgen toegediend. Hij kan het weten, want zelf heeft hij ook steeds een grote behoefte aan hormonen gehad. Als kind had hij veel verkoudheden en zijn grootvader, die ook al de hormonenpassie had, ontdekte dat dit kwam door een schildkliertekort. Dankzij de behandeling met schildklierhormoon verdwenen zijn verkoudheden en keelontstekingen op magische wijze, met als gevolg dat zijn mama minder zakdoeken moest wassen en hijzelf het altijd lekker warm had.

Dit ontlokt me de bedenking dat die verkoudheden, keel- en oorontstekingen bij kleine kindjes toch wel een interessant gebied moeten zijn, want ook de homeopaten maken daar reclame voor, de chiropractors kraken ervoor, de osteopaten zetten de schedelbeenderen in de goede lijn, en dat schijnt allemaal te helpen. Vandaag is de richtlijn dat je in 95% van die gevallen niets moet doen, zeker geen antibiotica toedienen, desgevallend enkel wat pijnstilling, tenzij er alarmtekens zijn. Het gaat steeds over, de kindjes ontgroeien het vanzelf.

Als jonge volwassene had Hertoghe dan weer een gebrek aan cortisol, “het hormoon waar iedereen bang van was”. Maar het maakte hem beter en zijn zwakke zenuwen konden zich weer ontspannen.

Hij vindt het niet verantwoord dat een arts iets zou voorschrijven dat hij niet zelf zou durven nemen. Daarom heeft Hertoghe alle hormonen die hij aan zijn klanten voorschrijft ook zelf genomen, inclusief de vrouwelijke, maar dat laatste niet al te lang, om geen al te grote borsten te krijgen. Zo heeft hij wel de hormonen beter leren kennen. Zelf slikt hij ook al jaren DHEA, dat is dihydro-epi-androsterone, een hormoon met testosteronwerking dat ook erg in de mode is bij bodybuilders en wielrenners. Verder slikt hij ook nog testosteron en groeihormoon, en iedereen vindt dat hij er veel jonger uitziet dan zijn leeftijd. Dankzij dat groeihormoon kan hij nu veel beter inslapen en sinds hij ook nog melatonine neemt, is hij ’s morgens beter uitgerust. Hij is zo tevreden over zijn eigen voorschrift voor melatonine dat hij het een meesterzet noemt.

De reeks is nog niet volledig, toen hij op zijn 40ste wat haar begon te verliezen, is hij prompt finasteride beginnen slikken, een stof die de werking van mannelijk hormoon blokkeert. Over de mogelijke bijwerkingen zoals impotentie en borstvergroting vernemen we niets, maar misschien compenseert hij dat dan weer door wat meer mannelijk hormoon te slikken?
Bijna vergeten, sinds zijn 42ste neemt hij ook nog aldosterone tegen zijn neiging tot lage bloeddruk.

De ganse teneur van het boek is dat zowat alle klachten van ouder worden te wijten zijn aan een gebrek aan eigen hormonen, en aan vitamines en andere supplementen. Jongeren die van iets last hebben moeten ook hormonen slikken, want “de moderne voeding is miserabel, het milieu is vervuild en ze hebben slechte gewoonten”. Hij heeft ontdekt waarom we ouder worden: door giftige stoffen in het lichaam. Eigenlijk zouden baby’s en kleine kinderen al moeten beginnen met het slikken van hormonen en mineralen (p. 30).

Die krasse beweringen worden bewezen met een aantal grafiekjes, maar jammer genoeg zonder verwijzing naar de bron, zodat ze niet kunnen geverifieerd worden. Het vertrekpunt van de redenering is eigenlijk heel eenvoudig: bij het ouder worden daalt het gehalte van sommige hormonen in het bloed. Dat is juist. Maar Hertoghe concludeert daaruit dat we niet of minder snel oud worden als we die hormonen gaan toevoegen, een conclusie die de echte hormoonspecialisten (de endocrinologen) niet onderschrijven.

De hormoonspecialisten zijn het wel over het volgende eens: vandaag kunnen bijna alle hormonen in het lichaam nauwkeurig gemeten worden via bloed of urineanalyses, en mensen die te veel of te weinig hormonen produceren moeten behandeld worden. Maar Hertoghe gaat een stap verder. Zelfs wanneer uitgebreid bloedonderzoek aantoont dat mensen normale gehaltes aan hormonen hebben, moeten ze toch hormonen gaan slikken, omdat volgens hem de normale waarden van de labotesten niet betrouwbaar zijn (p. 39). Gelukkig zijn er artsen die een zesde zintuig hebben ontwikkeld (sic!) dat hen toelaat hormoontekorten te zien waar een labo of een gewone arts ze niet ziet. Het is wel duidelijk dat Hertoghe hiermee de leden van zijn eigen anti-agingclub bedoelt en niet de erkende specialisten in hormoonziekten (de endocrinologen).

De auteur steekt een verwijtende vinger op naar de artsen die deze behandelingen niet geven en zo verantwoordelijk zijn voor het voortijdig ziek worden of sterven van miljarden mensen. Over de gevaren en nevenwerkingen die een behandeling met hormonen kan veroorzaken, wordt maar heel kort gerept. Dat komt enkel voor als men te veel of niet-natuurlijke hormonen geeft, want ‘natuurlijke hormonen’ veroorzaken geen kanker (sic p. 49), die kan je gerust tientallen jaren blijven slikken.

De bewering van ‘gewone’ artsen dat sommige hormonen, ook deze die het lichaam zelf aanmaakt, bepaalde kankers veel sneller kunnen doen groeien, verwerpt hij volledig. Want volgens hem (p. 49) is er geen enkel verband tussen mannelijk hormoon (androgenen) en prostaatkanker. Als het maar een natuurlijk hormoon is. Die bewering is in tegenspraak met alles wat de geneeskunde over prostaatkanker weet. Een specialist ter zake aan wie ik deze uitspraak voorlegde, noemt ze misdadig.

Volgens de schrijver zijn er buiten de angst voor oud worden nog veel meer redenen om hormonen voor te schrijven, want ook allerlei vage klachten zoals vermoeidheid kunnen het gevolg zijn van een tekort aan hormonen (en vitamines, mineralen en sporenelementen). Dat weet de normale arts ook, maar die bevestigt dit vermoeden door een bloedtest. Als die normaal is, wordt verder gezocht naar een andere oorzaak. Het geven van stimulerende hormonen aan mensen die geen tekort hebben, wordt gezien als een vorm van doping, die daarenboven niet zonder gevaar is.

Hertoghe is het hier niet mee eens. Het verwijt dat zijn behandeling een vorm van doping is, verwerpt hij, want bij doping wordt tot 500 maal de normale behoefte gegeven, beweert hij, en hij geeft maar heel weinig. Volgens hem is de hormoonbehandeling ook nog aan te raden voor seksuele problemen, stress, slaapproblemen, jetlag, te weinig dromen, vergeetachtigheid, rimpels, enzovoort. Maar doe het niet op eigen houtje, aldus de anti-agingtherapeut, want het vraagt veel ervaring om de juiste mengeling van hormonen vast te stellen. Aan goede raad geen gebrek: wist u dat u rimpels kan voorkomen of genezen door een speciaal dieet en vooral door uw voedsel goed te kauwen? Men vertelle het voort.

De lijst van indicaties gaat verder: ouderdomsvlekken, huidkanker, droge huid, blauwe plekken door fragiele bloedvaten, zwaarlijvigheid, te dikke dijen, cellulitis of sinaasappelhuid van de dijen, allerlei haarproblemen, zelfs grijs haar, stress of gewoon algemeen welzijn, depressie en angst. Maar wie daar last van heeft, moet er ook nog vitamines en mineralen bij nemen.

Zijn speciale hormoonbehandeling geneest niet enkel, ze voorkomt ook een hele reeks ziekten of de complicaties van ziekten: hart- en vaatziekten, kanker, te veel cholesterol, jicht, hoge bloeddruk, lage bloeddruk, verstopte slagaders, hersenbloeding, allerlei vormen van reuma, gewrichtsontstekingen, het herstelt zelfs versleten heupgewrichten, osteoporose, enzovoort.
De kans is klein dat een lezer niet tot de conclusie komt dat ook voor hem of haar hormonen erg nodig zijn. Er is dus nog veel werk aan de winkel voor de verjongingsvirtuosen.

Wat moet een niet medisch opgeleide lezer daar nu van denken? Dat hormonen zeer krachtige medicijnen zijn, dat sommige hormonen een gevoel van welzijn en meer energie geven, dat weet elke arts. Dat een tekort of een teveel aan een hormoon ernstige problemen kan geven is even goed bekend, maar dat mensen die objectief geen tekort hebben toch moeten behandeld worden, daar is de normale medische wereld het niet mee eens.

Waarop baseert hij zich om dergelijke uitspraken te doen, tenzij op een zesde zintuig en familie-ervaring? Wie in dit boek naar betrouwbare bronnen of referenties zoekt zal teleurgesteld zijn. Evenmin zal je vinden dat alle ernstige medische publicaties dergelijke behandelingen afraden en zelfs veroordelen. Nergens maakt de auteur melding dat meerdere van de behandelingen die hij aanprijst, in de VS zelfs verboden zijn door de FDA, de Food and Drug Administration: groeihormoon tegen verouderen, gemengd schildklierhormoon T3/T4 en DHEA mogen enkel bij een paar welbepaalde ziekten voorgeschreven worden als medicijn.

Wat weten we over deze producten? Testosteron en DHEA zijn steroïden. Ze horen bij de groep van anabolica met een mannelijke hormoonwerking en zijn erg gegeerd bij bodybuilders en wielrenners. In België is DHEA niet te verkrijgen als specialiteit. In de VS is het onwettelijk (strafbaar) om HGH of menselijk groeihormoon voor te schrijven voor anti-aging of het verhogen van atletische prestaties, net zoals anabole steroïden verboden zijn voor bodybuilding of het verbeteren van atletische prestaties. In België is dat ook zo, ze staan op de lijst van verboden dopingproducten. Ook van groeihormoon weten we nu dat het aanleiding tot nieuwe kankers kan geven en de groei van bestaande kan versnellen. (Professor Mike Waters, Institute for Molecular Bioscience at The University of Queensland, Proceedings National Academy Sciences: Nuclear targeting of the growth hormone receptor results in dysregulation of cell proliferation and tumorigenesis, Becky L. Conway-Campbell et al.)

In het medische topblad Journal of the American Medical Association (T. Perls, February 22, 2006 –Vol. 295, No.8 889) staat letterlijk dat het in de VS illegaal is om HGH te verdelen of te verstrekken voor anti-aging. En ook dat er risico is op het ontwikkelen of verergeren van diabetes en kanker. In het even prestigieuze Annals of Internal Medicine staat dat HGH niet kan aanbevolen worden als anti-aging wegens dezelfde redenen (Hau Liu, Dena M. Bravata, et al.; Systematic Review: The Safety and Efficacy of Growth Hormone in the Healthy Elderly; 16 January 2007 ; Volume 146 Issue 2; p. 104-115). De conclusie daarin luidde als volgt: “Het aantal studies over het gebruik van GH bij gezonde ouderen is eerder gering. Er zijn aanwijzingen dat het kleine veranderingen in het lichaam veroorzaakt, maar ook dat er een toename is van ongewenste effecten. Daarom kan GH niet aanbevolen worden als anti-aging behandeling.” Wat het gebruik van schildklier in de ouderwetse gemengde T3/T4 vorm betreft: het wordt al jaren door alle medische autoriteiten veroordeeld omdat het onstabiel en zelfs gevaarlijk is wegens mogelijke overdosis en schade in sommige organen.

De gevaren van al die hormonen zijn niet denkbeeldig, en te veel om ze hier allemaal op te noemen: o.a. kanker, leverschade, versnellen van een bestaande kanker, vermannelijking van de vrouw, verschrompelen van de teelballen, versnellen van prostaatkanker, dwerggroei, beroertes en verhoogde cholesterol.

De anti-agers beweren dat het bij hen geen kwaad kan, omdat ze niet te veel geven en natuurlijke hormonen gebruiken. Maar dat klopt niet. Die gevaren bestaan ook bij eigen en natuurlijke hormonen en kunnen soms bij lage dosis al voorkomen. Het is een oude wijsheid in de geneeskunde dat alles wat iets doet ook iets verkeerds kan doen. Dat geldt ook voor “natuurlijke” producten.

Het boek staat verder bol van merkwaardige uitspraken die elk normaal arts ofwel absurd ofwel gevaarlijk zal vinden. Wist u dat u niet te veel brood mag eten? Want, zo weet deze anti-agingtherapeut, dat gaat schimmelen in de buik en die schimmel (mycose) trekt de energie uit het bloed (p. 201). Vreemd, dan zou elke Europeaan daar wel last van hebben. Of eten ze niet te veel brood? Wat is te veel eigenlijk? Als de auteur schrijft dat het toedienen van testosteron (mannelijk hormoon) goed is tegen prostaatkanker, dan wordt het echt gevaarlijk. Normale artsen weten dat het juist de groei van die kankers erg versnelt. Het is verboden.

Hertoghe wil ook een graantje meepikken van de bloeiende supplementenmarkt. Wist u dat er zeer veel mensen lijden aan een tekort aan oligo-elementen, maar dat normale labo’s dat tekort niet kunnen vinden? Gelukkig komen er nu firma’s die het kunnen opsporen in speeksel en haar. Voor alle duidelijkheid: haaranalyse heeft enkel een wetenschappelijke waarde om bepaalde vergiftigingen vast te stellen, maar is zeer populair bij alterneuten die graag supplementen verkopen voor niet-bestaande tekorten aan vitamines of mineralen. Kortom, mensen met vage klachten krijgen een diagnose van een onbekende ziekte aangepraat, terwijl normale testen in een normaal laboratorium dat niet aantonen. Vervolgens krijgen ze het advies om allerlei zogenaamde voedingssupplementen te kopen.

De vorige generatie Hertoghes gaf bijna iedereen schildklierhormoon, wat door de medische autoriteiten onverantwoord of zelfs onomwonden kwakzalverij wordt genoemd, en nu is daar nog groeihormoon en DHEA bijgekomen. Inmiddels is die anti-agingbusiness en de verkoop van zinloze vitamines en supplementen uitgegroeid tot een miljardenindustrie. Geen wonder dat de anti-agers systematisch gerechtelijke processen aanspannen tegen wie hun beweringen durft in twijfel trekken.

——
Prof. Wim Betz is emeritus diensthoofd van het centrum voor huisartsopleiding aan de VUB. Hij is stichtend lid en voorzitter van SKEPP

© Copyleft, artikel uit het tijdschrift “Wonder en is gheen Wonder”, nr.1-2008, Skepp. Woordelijk kopiëren en distribueren van dit artikel is toegestaan in elke vorm, mits behoud van deze copyleft-noot