Richtlijnen: de nieuwe NHG-standaard
Het Schildklier Magazine besteedde eerder – maart 2006 – aandacht aan de richtlijnen voor de behandeling van schildklieraandoeningen. Het ging om drie richtlijnen: de diagnose en behandeling van schildklierkanker, de nieuwe standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de richtlijn van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV). Schildklierstichting Nederland was bij alle drie betrokken.
Samen met Hypo maar niet Happy, de Nederlandse Vereniging van Gravespatiënten en Schildklierwijzer zijn de internisten- en huisartsenrichtlijn beoordeeld. Dit gebeurde in de Commissie Richtlijnontwikkeling Samenwerkende Schildklierorganisaties (CRoSS).
Inmiddels is het een jaar verder. De richtlijn voor schildklierkanker staat op internet, de NHG-standaard is online. De NIV-richtlijn wacht op de afronding en verschijnt dan ook op internet.
NHG-standaard Schildklieraandoeningen
Juni 2006 is de nieuwe NHG-standaard Schildklieraandoeningen verschenen. Met bewijzen onderbouwd heeft CRoSS vooral commentaar gegeven op de onderwerpen: restklachten, zwangerschap, voorlichting, diagnose en de communicatie tussen artsen (door- en terugverwijzen).
De nieuwe standaard is leerzaam voor arts én patiënt. Achtergronden en begrippen komen aan bod, zoals TSH, T3, vrij T4 en antistoffen. De verschillende schildklieraandoeningen worden uitgelegd. Denk hierbij aan hypo- en hyperthyreoïdie, subklinische hypothyreoïdie, struma, oftalmopathie (oogziekte van Graves) en schildkliernodus. Aandacht wordt besteed aan de werking van de schildklier. Aan bod komen ook oorzaken van hypo- en hyperthyreoïdie. De huisarts krijgt richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van hypo- en hyperthyreoïdie en struma.
Richtlijnen diagnostiek
Veel patiënten met een functiestoornis van de schildklier hebben klachten die passen bij een te traag of te snel werkende schildklier. Hypothyreoïdie (te traag) kan leiden tot gewichtstoename, verstopping, kouwelijkheid en traagheid. Hyperthyreoïdie (te snel) kan leiden tot gewichtsverlies, diarree en hartkloppingen. Bij beide aandoeningen kan sprake zijn van moeheid en menstruatieproblemen. Meestal heeft de patiënt aspecifieke klachten en symptomen.
Bij het onderzoek let de huisarts op de klachten en symptomen. Hij let ook op de voorgeschiedenis en op eventuele familieleden met schildklierziekten. Als het een en ander wijst op een schildklierstoornis, bepaalt de huisarts het TSH. Bij een afwijkende TSH wordt vrij T4 bepaald.
Behandeling hypothyreoïdie
De huisarts kan patiënten met hypothyreoïdie vrijwel altijd zelf behandelen. Hypothyreoïdie wordt behandeld met levothyroxine (Thyrax, Euthyrox, Elthyrone). De dosering wordt stapsgewijs verhoogd totdat de patiënt (zo veel mogelijk) vrij van klachten is. Er kunnen restklachten blijven bestaan. De NHG-standaard geeft duidelijk aan hoe de behandeling gaat. De huisarts streeft bij de behandeling van hypothyreoïdie naar een normale TSH en stelt de medicatie bij aan de hand van klachten. De TSH is bij goed ingestelde patiënten vaak laag-normaal bij een hoog-normale vrij T4.
De combinatiebehandeling (T4 + T3) wordt niet aanbevolen. CRoSS heeft wel gepleit voor een mogelijke proefbehandeling met T4 + T3 bij restklachten. Patiënten hebben immers in een aantal onderzoeken voorkeur voor de combinatie T4 + T3.
De huisarts verwijst patiënten met een hypothyreoïdie naar de specialist: bij een centrale oorzaak (hypofyse) en bij hartproblemen, zoals angina pectoris en hartfalen.
Subklinische hypothyreoïdie
Subklinische hypothyreoïdie krijgt weinig aandacht. Dit doet geen recht aan de gevonden risico’s van subklinische hypothyreoïdie. Een proefbehandeling zou kunnen zorgen voor de verbetering van klachten en daarmee bijdragen aan de kwaliteit van leven bij veel patiënten. Deze richtlijn volgt de trend niet van de laatste jaren om direct te behandelen en geen klinische hypothyreoïdie af te wachten. De standaard kan bijdragen aan (non)diagnoses als depressie, ME/CVS, fibromyalgie, ouderdom, overgang, of in het algemeen ‘tussen de oren’.
CRoSS had dit graag anders gezien.
Behandeling hyperthyreoïdie
Eventueel kan de huisarts ervoor kiezen een patiënt met hyperthyreoïdie zelf te behandelen. Deze behandeling vereist specifieke kennis en belangstelling van de huisarts. De NHG-standaard beschrijft de combinatiebehandeling met thiamazol (Strumazol) en levothyroxine bij de ziekte van Graves.
De huisarts verwijst patiënten met een hyperthyreoïdie naar de specialist: bij een koude nodus op een scan, bij de ziekte van Graves met een voelbare nodus, bij een centrale oorzaak (hypofyse), bij hartproblemen, vrouwen die zwanger zijn of dat willen worden en vrouwen die borstvoeding geven, bij oftalmopathie, bij een schildklierstorm, bij een toxisch adenoom en als patiënten kiezen voor een behandeling met radioactief jodium of een operatie.
RoSS pleit bij hyperthyreoïdie voor directe doorverwijzing naar een specialist.
Palpabele (voelbare) afwijkingen van de schildklier
Behalve genoemde aandoeningen kan er ook sprake zijn van een vergrote schildklier. Dit wordt een struma genoemd. De arts kan voelen of zo’n struma egaal (diffuus) of knobbelig (nodulair) is. Bij een nodulaire vergroting kan één nodus zijn, dat noem je een solitaire nodus. Bij meer knobbels spreek je van een multinodulair struma.
De huisarts bepaalt de TSH en eventueel de vrije T4 om te zien of de schildklier te traag, gewoon of te snel werkt. Met een echo is te zien om wat voor vergroting het precies gaat. Bij een solitaire nodus of één grote nodus in een multinodulair struma verwijst de huisarts door.
Zwangerschap en schildklierziekten
De NHG-standaard besteedt wel aandacht aan zwangerschap en schildklierziekten. Het gaat dan met name om patiëntes met hypothyreoïdie. Patiëntes met hyperthyreoïdie verwijst de huisarts door. CRoSS vindt de instructies te summier voor onervaren huisartsen. Het belang van een goede aanpak (lees: de risico’s voor moeder en kind als dit niet goed aangepakt wordt) wordt niet genoemd, terwijl dit niet bekend mag worden verondersteld bij alle huisartsen. CRoSS pleit voor doorverwijzing naar een specialist voor alle patiënten met een schildklierziekte.
Inbreng van de patiënt
In de NHG-standaard staat de rol van de huisarts centraal. Met nadruk wordt gesteld dat de huisarts waar mogelijk zijn beleid bepaalt in overleg met de patiënt. Hij houdt rekening met de specifieke omstandigheden van de patiënt. En hij erkent de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt. Goede voorlichting is daarbij een voorwaarde.
De NHG heeft voor die voorlichting duidelijke patiëntenbrieven en ziektebeschrijvingen ontwikkeld. De huisarts wijst de patiënt op de patiëntenorganisaties.
Schildklierstichting Nederland heeft brochures beschikbaar, ook organiseert de stichting avonden voor lotgenoten. Patiënten kunnen terecht met hun vragen bij telefooncontactpersonen.
Tot besluit
De NHG-standaard Schildklieraandoeningen geeft 12 volle pagina’s uitgebreide informatie. Zoals gezegd: leerzaam voor arts én patiënt.
Hierboven is slechts een beknopt beeld geschetst. Hopelijk voelen arts en patiënt zich uitgenodigd de standaard helemaal te lezen en raadplegen.
