Exogene subklinische hyperthyreoïdie

Reversible Diastolic Dysfunction after Long-Term Exogenous Subclinical Hyperthyroidism: A Randomized, Placebo-Controlled Study

J.W.A. Smit, C.F.A. Eustatia-Rutten, E.P.M. Corssmit, A.M. Pereira, M. Frölich, G.B. Bleeker, E.R. Holman, E.E. van der Wall, J.A. Romijn en J.J. Bax

The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 90(11): 6041–6047

Bekend is dat subklinische hyperthyreoïdie de werking van het hart beïnvloedt. Of de hartfunctie zich herstelt bij een goede schildklierwerking is nog niet duidelijk. Met dit onderzoek wilden de artsen in het LUMC een duidelijk beeld krijgen van de aanwezigheid en omkeerbaarheid van hartproblemen bij langdurige exogene subklinische hyperthyreoïdie.

Werking hart

Het hart is een holle spier. Het spierweefsel kan niets anders doen dan samentrekken en ontspannen. Dat gebeurt in een bepaald ritme. Die samentrekking noem je systole: het hart perst het bloed het lichaam in. Die ontspanning noem je diastole: het hart rust even en zuigt het bloed aan.

Hyperthyreoïdie en hart

Als de schildklier te snel werkt (= hyperthyreoïdie) heeft dat duidelijke gevolgen voor het hart. Vaak heeft de patiënt hartritmestoornissen.

Tijdens de systole trekt het hart zich harder samen. Het hart perst het bloed met meer kracht het lichaam in. Hierdoor wordt de linkerkamer van het hart groter.

Tijdens de diastole zuigt het hart bloed aan. Met hyperthyroïdie werkt die diastole minder goed.

Vaak is de hartslag verhoogd.

Bij subklinische hyperthyreoïdie is de TSH verlaagd en de fT4 normaal. De gevolgen voor het hart zijn minder duidelijk dan bij hyperthyreoïdie. Meestal heeft de patiënt wel een verhoogde hartslag. Ook komen hartritmestoornissen voor. Het hart reageert anders tijdens de systole en diastole. Hoe deze verschijnselen moeten worden verklaard, is niet altijd duidelijk. Daarbij komt dat vaak onbekend is hoe lang de schildklier te veel hormoon maakte. Er kan ook sprake zijn van een exogene subklinische hyperthyreoïdie. Exogeen wil zeggen dat de oorzaak van buiten komt. Door een hoge dosis T4-hormoon (Thyrax, Euthyrox, Eltroxin) is de TSH-waarde onderdrukt. In verband met schildklierkanker slikken veel patiënten zo’n hoge dosis T4.

Schildklierkanker – behandeling

Van de soorten schildklierkanker komen de papillaire en folliculaire vorm het meest voor. Deze twee vormen hebben enkele typische kenmerken. Ze nemen jodium op en ze ontstaan uit de cellen van de schildklier die schildklierhormoon maken. Wat betreft behandeling vormen ze een aparte groep.

Een operatie is altijd nodig. De schildklier wordt hierbij verwijderd. Vaak volgen een of meer behandelingen met radioactief jodium. Actieve gezonde schildkliercellen nemen radioactief jodium op, waardoor ze vernietigd worden. Verdwaalde schildklierkankercellen worden zoveel mogelijk uitgeschakeld.

Na deze behandeling is er geen schildklierwerking meer. De patiënt moet levenslang een hoge dosis T4 slikken. Schildklierstimulerend hormoon (TSH) kan achtergebleven schildkliercellen weer actief maken. Daarom is een hoge dosis T4 nodig. De TSH wordt onderdrukt. Er is dan sprake van een exogene subklinische hyperthyreoïdie.

Het onderzoek

Dit was het eerste onderzoek waarbij alle patiënten:  langer dan 10 jaar een onderdrukte TSH-waarde hadden door een hoge dosis T4;  gevolgd werden na de behandeling van gedifferentieerde schildklierkanker;  willekeurig een lagere dosis T4 of een placebo kregen.

Er was sprake van een homogene groep patiënten. De oorzaak (schildklierkanker) was duidelijk. En de duur van de subklinische hyperthyreoïdie was bekend. Deze groep patiënten is gedurende een halfjaar gevolgd.

Doel van het onderzoek

Met dit onderzoek wilden de artsen van het LUMC een duidelijk beeld krijgen van de aanwezigheid en omkeerbaarheid van hartproblemen bij langdurige exogene subklinische hyperthyreoïdie.

Resultaten

Uit het onderzoek bleek dat subklinische hyperthyreoïdie sluipende gevolgen heeft voor het hart. Op den duur gaat het hart minder goed werken. Dat geldt zeker voor de diastole, de rustfase van het hart.

De hartfunctie herstelt zich op z’n minst gedeeltelijk bij een lagere T4-dosis met normale TSH- en fT4-waarden. Dit geldt vooral voor de rustfase (diastole) van het hart.

De gevolgen voor de gezondheid van een minder goede diastole zijn op dit moment nog niet helemaal duidelijk. Een vergelijking met de diastolische disfunctie bij andere aandoeningen suggereert wel een grotere kans op hartklachten en overlijden. Een betere diastole is dus voor de gezondheid van belang. De resultaten van dit onderzoek dragen bij aan het begrijpen van de negatieve gevolgen van subklinische hyperthyreoïdie. Duidelijk is dat herstel van euthyreoïdie – normale TSH- en fT4-waarden – zelfs na een langdurige subklinische hyperthyreoïdie beter is. De vraag rijst of een langdurige behandeling met een hoge dosis T4 en een onderdrukte TSH-waarde nodig is bij alle patiënten.De resultaten van dit onderzoek onderschrijven de aanbevelingen van een recente Europese consensusbijeenkomst over schildklierkanker om niet alle patiënten onvoorwaardelijk een hoge T4-dosis te geven die de TSH onderdrukt.

Conclusie

Langdurige subklinische hyperthyreoïdie gaat samen met belangrijke diastolische disfunctie die op z’n minst gedeeltelijk omkeerbaar is. Voor patiënten met hypothyreoïdie te veel T4 slikken, zou hetzelfde kunnen gelden.

De bevindingen van het onderzoek hebben belangrijke gevolgen voor het begrijpen van langdurige subklinische hyperthyreoïdie en voor de behandeling van gedifferentieerde schildklierkanker op de lange termijn.

Schildklier Magazine, december 2007

Schildklier en werk

Tijdens de jubileumdag van de Schildklierstichting op 31 maart 2007 hield de heer S., bedrijfsarts, een lezing over Schildklier en werk.

In zijn werk als bedrijfsarts heeft de heer S. te maken met de Wet verbetering poortwachter. Dat was een goede aanleiding om de lezing te beginnen met uitgebreide uitleg over deze wet en de werking daarvan. Uitgangspunt van de Wet verbetering poortwachter is dat werkgever en werknemer samen verantwoordelijk zijn voor reïntegratie en elkaar op hun rechten en plichten moeten aanspreken.

FML

In dit kader behandelde hij de FML, ofwel voluit: de ‘Functionelemogelijkhedenlijst’. Bedrijfsartsen moeten deze FML gebruiken om de mogelijkheden en beperkingen van cliënten vast te leggen. Het is voldoende om beperkingen te omschrijven binnen de kaders van de zes verschillende belastingsvelden die de FML kent. Die zes belastingsvelden zijn: persoonlijk functioneren, sociaal functioneren, fysieke arbeidsomstandigheden, dynamische handelingen, statische houdingen en werktijden. Essentieel is dat de bedrijfsarts het geheel van de mogelijkheden en beperkingen in zijn eigen omschrijving aangeeft.

 Schildklierziekte en reïntegratie

Er zijn geen vaste protocollen voor een goede begeleiding. Duidelijk is dat schildklierpatiënten vaak moe zijn en last hebben van concentratieverlies. Voldoende schildklierhormoon na behandeling betekent niet automatisch dat een herstel optreedt waardoor de schildklierpatiënt weer goed functioneert. De functionele conditie blijft vaak achter na behandeling. Er is verband aantoonbaar tussen klachten en soort werk. Ook is er sprake van een relatie tussen het blijven van klachten en traumatische ervaringen.

Cijfers

De heer S. noemde een aantal cijfers. Bij gezonde mensen heeft 60% betaald werk. Bij mensen met een chronische aandoening (inclusief schildklierpatiënten) heeft 30% betaald werk. Het aantal ziektedagen is gelijk bij gezonde mensen en bij mensen met een chronische aandoening. Mensen met een chronische aandoening melden zich vaker ziek, maar zijn dan korter ziek. Hoe jonger de schildklierpatiënt, des te vaker hij/zij terugkeert in het arbeidsproces. Hypothyreoïdie komt 6 à 10 keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Hyperthyreoïdie komt 10 à 15 keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

Richtlijn

Graag zou de heer S. zien dat er een richtlijn ontwikkeld zou worden voor Schildklier en werk. Zelf gebruikt hij wel de ‘interventies’ uit de richtlijn voor psychische klachten van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB). Voor meer informatie, zie: nvab.artsennet.nl.

Discussie

Gedurende de hele lezing was er alle gelegenheid voor discussie en het stellen van vragen.

Schildklier Magazine, juni 2007

Hyperthyreoïdie en ziekte van Graves

Jubileum Schildklierstichting

Tijdens de jubileumdag van de Schildklierstichting op 31 maart 2007 hield drs. G., internist-endocrinoloog, een lezing over hyperthyreoïdie en de ziekte van Graves. Bij hyperthyreoïdie maakt de schildklier te veel schildklierhormoon. Er zijn verschillende vormen van hyperthyreoïdie: ziekte van Graves (50%), multinodulair struma (35%), toxisch adenoom (5%), thyreoïditis (9%) en de ziekte van Quervain (± 1%).

Drie voorbeeldpatiënten

Aan de hand van drie voorbeeldpatiënten legde drs. G. de verschillende vormen uit. Het ging om de heer Hypermarché en de dames Rozewolk en Graves. Meneer Hypermarché was kortademig, gejaagd en hij had last van hartkloppingen. Mevrouw Rozewolk was net bevallen en had klachten die pasten bij een te snel werkende schildklier. Mevrouw Graves was moe, niet lekker en trillerig. Bovendien werkte de schildklier van haar zus te langzaam (= hypothyreoïdie).

Diagnose

Wat zou drs. G. doen bij deze heer en dames? Bij alle drie wordt eerst bloed geprikt. Bij hyperthyreoïdie is de TSH verlaagd, de T4 en fT4 zijn verhoogd en de T3 is verhoogd. Is dit het geval bij de patiënt, dan volgt een scan. Zoals gezegd: hyperthyreoïdie kent verschillende vormen. Een scan laat zien om welke vorm het gaat. Hierbij wordt een beetje radioactieve stof in de ader gespoten. De schildklier neemt dat wel of niet op. En dat is te zien op de scan. Bij de ziekte van Graves licht de schildklier diffuus op in de vorm van een vlinder. Bij een of meer nodussen zie je alleen die nodussen oplichten. Bij thyreoïditis (ziekte van Hashimoto) is niets te zien op de scan. De oorzaak van de ziekte heeft gevolgen voor de behandeling.

Terug naar de heer Hypermarché en de dames Rozewolk en Graves

Meneer had een verlaagde TSH, een verhoogde fT4, en een niet-verhoogde bse wat betekent dat er geen ontsteking is. Op de scan is een nodus te zien. Conclusie: meneer wordt behandeld met radioactief jodium. Hierdoor stopt de nodus met te veel hormoon maken. Mevrouw Rozewolk blijkt een postpartum thyreoïditis te hebben. Er is geen afbeelding te zien met de scan. Bij hyperthyreoïdie krijgt iemand eventueel bètablokkers. Bij hypothyreoïdie kan levothyroxine voorgeschreven worden. Bij mevrouw Graves is de TSH verlaagd en de fT4 verhoogd. Met een scan is een diffuus beeld van de schildklier te zien. Zij kiest voor de behandeling met tabletten.

Behandeling

Bij de behandeling van de ziekte van Graves heeft de patiënt de keus uit drie opties: tabletten, operatie of radioactief jodium. Bij tabletten is een combinatie- of titratiebehandeling mogelijk. Bij de combinatiebehandeling wordt de schildklier stilgelegd met methimazol, carbimazol of PTU; daarnaast slikt de patiënt levothyroxine. Bij de titratiebehandeling krijgt de patiënt een zo laag mogelijke dosis methimazol, carbimazol of PTU. Hierbij is vaker controle nodig. Bij de behandeling met tabletten is de kans behoorlijk groot dat de ziekte terugkomt. Bij ongeveer 60%, maar mogelijk zelfs bij 70-75% van de gevallen. Operatie is een keus bij een groot struma, zwangerschapswens en hyperthyreoïdie tijdens de zwangerschap.

Antistoffen

Bij de ziekte van Graves is sprake van antistoffen. Het gaat om TSI. Die worden gemaakt door witte bloedlichaampjes. TSI doet hetzelfde als TSH: het stimuleert de schildklier tot het maken van schildklierhormoon.

Oogziekte van Graves

Eigenlijk hebben alle patiënten met de ziekte van Graves in enige mate last van hun ogen. Bij 50% van de patiënten is er sprake van een lichte vorm van oftalmopathie (oogziekte van graves). Ernstige klachten treden op bij ongeveer 10% van de Graves-patiënten.

Oorzaken

Bij de ziekte van Graves speelt aanleg een grote rol. Als een vrouw de ziekte van Graves heeft, dan heeft haar zus ongeveer 30% kans schildklierproblemen te krijgen.

Ook de omgeving speelt een rol. Denk hierbij aan jodium, stress, roken en infecties. Bij stress speelt de bijnier een rol. Bij infecties kan het onder andere gaan om de Yersinia-bacterie. Dit is een darmbacterie die een rol speelt bij antistoffen tegen de schildklier.

Vragen

Tot besluit van deze zeer leerzame lezing was er gelegenheid tot het stellen van vragen.

Schildklier Magazine, juni 2007

Spellingsquiz voor schoolleiders

spellingsquiz-voor-de-schoolleider.doc

Test uw spelling

Sinds 1 augustus 2006 is de nieuwe spelling officieel! Het nieuwe Groene Boekje geldt ook voor schoolleiders, dus ook voor u. Hoe staat het met uw kennis van de nieuwe regels? Doe de zelftest!  

Welke spelling is de juiste in de volgende meerkeuzevragen?

havoër – havo’er – havo-er

vwoër – vwo’er – Vwo-er

vutter – VUT’er – VUT-er

Mammoetwet – mammoetwet – Mammoet-wet

Havo-diploma – Havodiploma – havodiploma

fiscaalspecialist – fiscaal-specialist – fiscaal specialist

ikvorm – ik-vorm – ik vorm

24 uurseconomie – 24-uurseconomie – 24 uurs-economie

vice-admiraal – viceädmiraal viceadmiraal

hij downloadet – hij downloadt – hij download

Zoek de fouten in de volgende zinnen:

1. De sociaal-democratische regeringspartij verzette zich tegen privé-onderwijs.
2. In de vwo-5-klas stond de nieuwe cd van Jan Smit op de derde plaats van de top-10.
3. Is een diskman alweer ouderwets? Hoe heet dat nieuwe? Een mp3speler?
4. Gelukkig stelde de gemeente voor die drie havo-3-leerlingen een HAT-eenheid beschikbaar.
5. Het semi-geprivatiseerde reïntegratiebureau zorgde voor problemen bij de besprekingen over de bedrijfs-CAO.
6. De ge-update versie van het computerprogramma liep telkens vast, terwijl hij toch het geijkte procédé had gevolgd.
7. Het was een 1-aprilgrap, moederdag en vaderdag zijn heus niet afgeschaft.
8. Die Tweede-Kamerleden kwamen gisteren barbecuen op onze school.
9. Met de geschiedenisles hebben we het gehad over Jugendstil en Art Nouveau.
10. Ik geniet van een groen weiland met paardebloemen, madenliefjes en fluitekruid.

Verschenen in O, november 2006, voormalig periodiek van het ministerie van OCW

NHG-Standaard Schildklieren

Richtlijnen: de nieuwe NHG-standaard

Het Schildklier Magazine besteedde eerder – maart 2006 – aandacht aan de richtlijnen voor de behandeling van schildklieraandoeningen. Het ging om drie richtlijnen: de diagnose en behandeling van schildklierkanker, de nieuwe standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de richtlijn van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV). Schildklierstichting Nederland was bij alle drie betrokken.

Samen met Hypo maar niet Happy, de Nederlandse Vereniging van Gravespatiënten en Schildklierwijzer zijn de internisten- en huisartsenrichtlijn beoordeeld. Dit gebeurde in de Commissie Richtlijnontwikkeling Samenwerkende Schildklierorganisaties (CRoSS).

Inmiddels is het een jaar verder. De richtlijn voor schildklierkanker staat op internet, de NHG-standaard is online. De NIV-richtlijn wacht op de afronding en verschijnt dan ook op internet.

NHG-standaard Schildklieraandoeningen

Juni 2006 is de nieuwe NHG-standaard Schildklieraandoeningen verschenen. Met bewijzen onderbouwd heeft CRoSS vooral commentaar gegeven op de onderwerpen: restklachten, zwangerschap, voorlichting, diagnose en de communicatie tussen artsen (door- en terugverwijzen).

De nieuwe standaard is leerzaam voor arts én patiënt. Achtergronden en begrippen komen aan bod, zoals TSH, T3, vrij T4 en antistoffen. De verschillende schildklieraandoeningen worden uitgelegd. Denk hierbij aan hypo- en hyperthyreoïdie, subklinische hypothyreoïdie, struma, oftalmopathie (oogziekte van Graves) en schildkliernodus. Aandacht wordt besteed aan de werking van de schildklier. Aan bod komen ook oorzaken van hypo- en hyperthyreoïdie. De huisarts krijgt richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van hypo- en hyperthyreoïdie en struma.

Richtlijnen diagnostiek

Veel patiënten met een functiestoornis van de schildklier hebben klachten die passen bij een te traag of te snel werkende schildklier. Hypothyreoïdie (te traag) kan leiden tot gewichtstoename, verstopping, kouwelijkheid en traagheid. Hyperthyreoïdie (te snel) kan leiden tot gewichtsverlies, diarree en hartkloppingen. Bij beide aandoeningen kan sprake zijn van moeheid en menstruatieproblemen. Meestal heeft de patiënt aspecifieke klachten en symptomen.

Bij het onderzoek let de huisarts op de klachten en symptomen. Hij let ook op de voorgeschiedenis en op eventuele familieleden met schildklierziekten. Als het een en ander wijst op een schildklierstoornis, bepaalt de huisarts het TSH. Bij een afwijkende TSH wordt vrij T4 bepaald.

Behandeling hypothyreoïdie

De huisarts kan patiënten met hypothyreoïdie vrijwel altijd zelf behandelen. Hypothyreoïdie wordt behandeld met levothyroxine (Thyrax, Euthyrox, Elthyrone). De dosering wordt stapsgewijs verhoogd totdat de patiënt (zo veel mogelijk) vrij van klachten is. Er kunnen restklachten blijven bestaan. De NHG-standaard geeft duidelijk aan hoe de behandeling gaat. De huisarts streeft bij de behandeling van hypothyreoïdie naar een normale TSH en stelt de medicatie bij aan de hand van klachten. De TSH is bij goed ingestelde patiënten vaak laag-normaal bij een hoog-normale vrij T4.

De combinatiebehandeling (T4 + T3) wordt niet aanbevolen. CRoSS heeft wel gepleit voor een mogelijke proefbehandeling met T4 + T3 bij restklachten. Patiënten hebben immers in een aantal onderzoeken voorkeur voor de combinatie T4 + T3.

De huisarts verwijst patiënten met een hypothyreoïdie naar de specialist: bij een centrale oorzaak (hypofyse) en bij hartproblemen, zoals angina pectoris en hartfalen.

Subklinische hypothyreoïdie

Subklinische hypothyreoïdie krijgt weinig aandacht. Dit doet geen recht aan de gevonden risico’s van subklinische hypothyreoïdie. Een proefbehandeling zou kunnen zorgen voor de verbetering van klachten en daarmee bijdragen aan de kwaliteit van leven bij veel patiënten. Deze richtlijn volgt de trend niet van de laatste jaren om direct te behandelen en geen klinische hypothyreoïdie af te wachten. De standaard kan bijdragen aan (non)diagnoses als depressie, ME/CVS, fibromyalgie, ouderdom, overgang, of in het algemeen ‘tussen de oren’.

CRoSS had dit graag anders gezien.

Behandeling hyperthyreoïdie

Eventueel kan de huisarts ervoor kiezen een patiënt met hyperthyreoïdie zelf te behandelen. Deze behandeling vereist specifieke kennis en belangstelling van de huisarts. De NHG-standaard beschrijft de combinatiebehandeling met thiamazol (Strumazol) en levothyroxine bij de ziekte van Graves.

De huisarts verwijst patiënten met een hyperthyreoïdie naar de specialist: bij een koude nodus op een scan, bij de ziekte van Graves met een voelbare nodus, bij een centrale oorzaak (hypofyse), bij hartproblemen, vrouwen die zwanger zijn of dat willen worden en vrouwen die borstvoeding geven, bij oftalmopathie, bij een schildklierstorm, bij een toxisch adenoom en als patiënten kiezen voor een behandeling met radioactief jodium of een operatie. 

RoSS pleit bij hyperthyreoïdie voor directe doorverwijzing naar een specialist.

Palpabele (voelbare) afwijkingen van de schildklier

Behalve genoemde aandoeningen kan er ook sprake zijn van een vergrote schildklier. Dit wordt een struma genoemd. De arts kan voelen of zo’n struma egaal (diffuus) of knobbelig (nodulair) is. Bij een nodulaire vergroting kan één nodus zijn, dat noem je een solitaire nodus. Bij meer knobbels spreek je van een multinodulair struma.

De huisarts bepaalt de TSH en eventueel de vrije T4 om te zien of de schildklier te traag, gewoon of te snel werkt. Met een echo is te zien om wat voor vergroting het precies gaat. Bij een solitaire nodus of één grote nodus in een multinodulair struma verwijst de huisarts door.

Zwangerschap en schildklierziekten

De NHG-standaard besteedt wel aandacht aan zwangerschap en schildklierziekten. Het gaat dan met name om patiëntes met hypothyreoïdie. Patiëntes met hyperthyreoïdie verwijst de huisarts door. CRoSS vindt de instructies te summier voor onervaren huisartsen. Het belang van een goede aanpak (lees: de risico’s voor moeder en kind als dit niet goed aangepakt wordt) wordt niet genoemd, terwijl dit niet bekend mag worden verondersteld bij alle huisartsen. CRoSS pleit voor doorverwijzing naar een specialist voor alle patiënten met een schildklierziekte.

Inbreng van de patiënt

In de NHG-standaard staat de rol van de huisarts centraal. Met nadruk wordt gesteld dat de huisarts waar mogelijk zijn beleid bepaalt in overleg met de patiënt. Hij houdt rekening met de specifieke omstandigheden van de patiënt. En hij erkent de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt. Goede voorlichting is daarbij een voorwaarde.

De NHG heeft voor die voorlichting duidelijke patiëntenbrieven en ziektebeschrijvingen ontwikkeld. De huisarts wijst de patiënt op de patiëntenorganisaties.

Schildklierstichting Nederland heeft brochures beschikbaar, ook organiseert de stichting avonden voor lotgenoten. Patiënten kunnen terecht met hun vragen bij telefooncontactpersonen.

Tot besluit

De NHG-standaard Schildklieraandoeningen geeft 12 volle pagina’s uitgebreide informatie. Zoals gezegd: leerzaam voor arts én patiënt.

Hierboven is slechts een beknopt beeld geschetst. Hopelijk voelen arts en patiënt zich uitgenodigd de standaard helemaal te lezen en raadplegen.

Schildklier Magazine, maart 2007